การจัดแบ่งประเภทของ TMD โดย The American Academy of Orofacial Pain (1996)

            การจัดแบ่งประเภทของ TMD โดย AAOP  ฉบับปี ค.ศ. 1996 ดัดแปลงมาจากฉบับที่เคยเผยแพร่มาก่อนหน้านั้น (ปี ค.ศ.1993) ซึ่งมีความสัมพันธ์กับ การจัดแบ่งประเภทของอาการปวดศีรษะ โดย International Headache Society (IHS) ดังที่กล่าวมาแล้ว

 1. ความผิดปกติของข้อต่อขากรรไกร (Temporomandibular joint disorders)

            ความผิดปกติของข้อต่อขากรรไกรแบ่งออกเป็นความผิดปกติมาแต่กำเนิดและจากการพัฒนาการที่ผิดปกติ  (congenitial and developmental disorders), ความผิดปกติของตำแหน่งแผ่นรองข้อต่อขากรรไกร (disk derangement disorders), ข้อต่อเคลื่อน (dislocation), ภาวะข้อต่ออักเสบ (inflammatory conditions), ภาวะข้อต่อยึด (ankylosis) และกระดูกข้อหัก (fracture) (ตารางที่ 5)  การแบ่งย่อยออกมาเช่นนี้คล้ายคลึงกับการแบ่งความผิดปกติของข้อต่อ (synvial joint) อื่นๆในร่างกาย

ตารางที่ 5 การแบ่งประเภทของความผิดปกติที่ข้อต่อขากรรไกร (ตัวเลขใช้ตาม การจัดแบ่งประเภทของอาการปวดศีรษะ โดย International
                   Headache Society )

2. ความผิดปกติของกล้ามเนื้อขากรรไกร (masticatory muscle disorders)
          อาการปวดกล้ามเนื้อขากรรไกรเป็นอาการสำคัญอีกอย่างที่พบได้บ่อย และมีความคล้ายคลึงกับอาการปวดกล้ามเนื้อบริเวณอื่นๆของร่างกาย ความผิดปกติ
ของอาการปวดกล้ามเนื้อ มีหลายอย่าง เช่น ภาวะปวดไมโอแฟสเชียล (myofascial pain), กล้ามเนื้ออักเสบ (myositis),  ภาวะกล้ามเนื้อหดเกร็ง
(Myospasm), ภาวะกล้ามเนื้อหดรั้ง (muscle contracture) หรือเนื้องอกกล้ามเนื้อ (neoplasia)  แม้ในปัจุบันกลไกการเกิดอาการปวดกล้ามเนื้อ
ก็ยังไม่เป็นที่เข้าใจแน่ชัด บางคนก็ว่าเกิดจากการใช้งานหนัก (overuse) หรือขาดเลือด (ischemia) หรือ อาจเกิดจากความเครียด หรืออารมณ์ที่ผิดปกติ
นอกจากนี้พบว่ารีเฟล็กซ์ซิมพาเธติก (symapathetic reflexes) หรือรีเฟล็กซ์ฟิวสิมอเตอร์ (fusimotor reflexes) สามารถทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลง
ของเลือดที่มาเลี้ยงกล้ามเนื้อและเปลี่ยนแปลงความตึงตัวของกล้ามเนื้อ (muscle  tone) ได้ ผู้ป่วยส่วนใหญ่มาด้วยอาการกดเจ็บที่กล้ามเนื้อยกขากรรไกร
และเกือบครึ่งที่มีอาการปวดขณะเคี้ยว   ในภาวะที่กล้ามเนื้อขากรรไกรมีการปวด จะมีผลต่อระบบประสาทมอเตอร์ด้วย นอกจากจะมีการแสดงออกทางสีหน้า
(facial expression) ตำแหน่งหรือท่าทางเปลี่ยนไป หรือพยายามหลีกเลี่ยงกิจกรรมต่างๆแล้ว ยังมีผลทางรีเฟล็กซ์ที่ทำให้กล้ามเนื้อที่ทำหน้าที่นั้นๆ
(agonist muscle) ทำงานลดลง และกล้ามเนื้อต้าน(antagonist muscle) ทำงานเพิ่มขึ้น เช่น เมื่อจะอ้าปาก การทำงาน (activity)  ของกล้ามเนื้ออ้าปาก 
มักจะลดลงและระดับการทำงานของกล้ามเนื้อยกขากรรไกร (elevator muscle) จะเพิ่มขึ้นเล็กน้อย ทำให้ระยะอ้าปากลดลง และเมื่อต้องการจะกัดฟันแน่น
ก็ไม่สามารถจะกัดได้แรงสูงสุดเท่าเดิม  ดังนั้นเมื่อมีอาการปวดกล้ามเนื้อจึงมีผลทำให้แรงกัดสูงสุด รวมทั้งระยะทางและความเร็วของการเคลื่อนที่มัก
จะลดลงด้วย เพื่อช่วยป้องกันมิให้เกิดการทำลายมากขึ้น และส่งเสริมให้เกิดการหายเร็วขึ้น ทางทฤษฎี เรียกว่า ความปวดทำให้เกิดการปรับการทำงาน
ของร่างกาย (pain-adaptation model)อาการปวดกล้ามเนื้ออาจเกิดขึ้นกับกล้ามเนื้อมัดเดียว หรือหลายมัด เป็นบริเวณ  หรือเกิดอาการปวด
กล้ามเนื้อทั่วทั้งร่างกาย ซึ่งอาการปวดกล้ามเนื้อประเภทหลังนี้ไม่ใช่ปัญหาหลักที่ทันตแพทย์จะต้องดูแลผู้ป่วย แต่ทันตแพทย์ควรที่จะรู้จักความผิดปกติ
เหล่านี้ด้วยเพื่อที่จะได้วินิจฉัยได้ในเบื้องต้น หรือส่งต่อผู้ป่วยได้อย่างเหมาะสม สำหรับอาการปวดกล้ามเนื้อทั้งระบบมีหลายอย่าง เช่น  polymyalgia
rheumatica, polymyosisits, dermatomyositis, lupus erythromatosus, และ fibromyalgia
         โดยเฉพาะไฟโบรไมอัลเจีย หรือ fibromyalgia (myofascitis, myofibrositis, หรือ fibrositis) ซึ่งมักสับสนกับอาการปวดไมโอแฟสเชียล
(myofascial pain) เป็นอาการปวดกล้ามเนื้อทั่วร่างกาย โดยผู้ป่วยมีอาการปวดกล้ามเนื้ออย่างต่อเนื่อง มีจุดกดเจ็บที่กล้ามเนื้อหลายจุด ตามเกณฑ์การวินิจฉัย
แนะนำว่าต้องมีจุดกดเจ็บที่กล้ามเนื้อที่กำหนด 11 ใน 18 จุดเป็นอย่างน้อย  และต้องมีอาการปวด 3 ใน 4 ส่วนของร่างกายเป็นเวลาอย่างน้อย  3 เดือน
และมีคลื่นไฟฟ้ากล้ามเนื้อ (EMG) ปกติ อาจทำให้ผู้ป่วยมีอาการปวดที่กล้ามเนื้อบดเคี้ยวด้วย การวินิจฉัยจึงต้องซักประวัติให้ดี ถ้าผู้ป่วยมีอาการปวดทั่วร่างกาย
ไม่เฉพาะแต่กล้ามเนื้อบดเคี้ยวก็ให้สงสัยว่าอาจเป็นไฟโบรไมอัลเจีย  นอกจากนี้ยังอาจมีอาการนอนไม่หลับและหดหู่ใจ  อาจร่วมกับมีอาการเมื่อยล้าทั่วร่างกาย
ปวดศีรษะเรื้อรัง มีความกังวล  รู้สึกว่ามีอาการบวมตามที่ต่างๆโดยตรวจไม่พบความผิดปกติ (subjective swelling)   และมีการเปลี่ยนแปลงของอาการ
ตามกิจกรรมที่ทำหรือสภาพอากาศ 
          ในที่นี้จะกล่าวถึงเฉพาะการปวดกล้ามเนื้อบดเคี้ยว โดยไม่รวมอาการปวดกล้ามเนื้อทั้งระบบ ความผิดปกติของกล้ามเนื้อขากรรไกรที่ทักทำให้เกิดความผิดปกติในการทำหน้าที่ของขากรรไกรได้แก่ ภาวะปวดโอแฟสเชียล (myofascial pain), กล้ามเนื้ออักเสบ (myositis), ภาวะกล้ามเนื้อหดเกร็ง (myospasm), ภาวะกล้ามเนื้อหดรั้ง (myofibrotic contracture) และ ภาวะปวดกล้ามเนื้อเฉพาะที่ ที่ไม่เข้ากับกลุ่มใด (local myalgia –unclassified) รวมถึงเนื้องอก (neoplasia) ของกล้ามเนื้อ (ตารางที่ 6)

ตารางที่ 6 การแบ่งประเภทของความผิดปกติของกล้ามเนื้อบดเคี้ยว (ตัวเลขใช้ตาม การจัดแบ่งประเภทของอาการปวดศีรษะ โดย International
                   Headache Society )

11.7.1..ข้อต่อขากรรไกรผิดปกติแต่กำเนิด../..มีความผิดปกติในขณะพัฒนาการ (congenital or developmental disorders)
ความผิดปกติแต่กำเนิด หรือในขณะพัฒนาการของกะโหลกศีรษะ และขากรรไกร มีได้ตั้งแต่ การไม่พัฒนาหรือไม่สร้าง, เจริญน้อยไป, เจริญมากไป และเกิดเนื้องอก รอยโรคเหล่านี้มักไม่ทำให้เกิดอาการปวด ยกเว้นการเกิดเนื้องอกซึ่งอาจมีอาการปวดร่วมด้วย      <<คลิกกลับตาราง

..............................................................................................................................................................................

                11.7.1.1 ภาวะไม่พัฒนา (aplasia)  เป็นภาวะผิดปกติในการพัฒนาการของขากรรไกรและกะโหลกศีรษะ เมื่อเกิดที่ขากรรไกรล่างทำให้ใบหน้าส่วนล่างมีขนาดเล็กมาก ที่เรียก hemifacial microsomia หรือ first and second brachial arch syndromes  กรณีที่พบไม่บ่อย คือที่ข้อต่อขากรรไกร ไม่มีการเจริญของคอนดายล์  ซึ่งกรณีนี้จะพบว่าแอ่งข้อต่อขากรรไกร (articular fossa)  หรือปุ่มข้อต่อขากรรไกร (articular eminence) มีขนาดเล็กหรือไม่มีเลย ส่วนกรณีที่ไม่สร้างขากรรไกรบนหรือล่างเลย (agenesis) นั้นแทบไม่พบ    

<< คลิกกลับตาราง
......................................... ...............................................................................................................

                11.7.1.2 ภาวะเจริญพร่อง (hypoplasia) เป็นภาวะที่กะโหลกศีรษะ หรือ ขากรรไกรมีการพัฒนาหรือเจริญไม่สมบูรณ์ หรือพัฒนาน้อยกว่าที่ควร (underdevelopment) อาจเป็นตั้งแต่เกิด หรือเกิดขึ้นภายหลัง การเจริญเป็นไปอย่างปกติแต่จะมีขนาดสัดส่วนลดลง ระดับความรุนแรงไม่เท่ากับภาวะไม่พัฒนา ตัวอย่างเช่น กลุ่มอาการทรีเชอร์คอลลินส์ (Treacher Collins syndrome) และภาวะเจริญพร่องที่คอนดายล์ (condylar hypoplasia) ซึ่งอาจเกิดหลังจากได้รับภยันตรายที่ข้อต่อขากรรไกร     <<คลิกกลับตาราง

 << คลิกกลับตาราง

...............................................................................................................................................................................

                11.7.1.3 ภาวะเจริญเกิน (hyperplasia) เป็นภาวะที่กะโหลกศีรษะหรือขากรรไกรมีการพัฒนา หรือเจริญมากไป อาจเป็นตั้งแต่เกิด หรือเกิดขึ้นภายหลัง โดยมีเซลล์ปกติเพิ่มจำนวนขึ้น จนเกิดการขยายตัวเฉพาะที่ เช่น ภาวะเจริญเกินของคอนดายล์ (condylar hyperplasia) หรือภาวะคอโรนอยด์เจริญเกิน (coronoid hyperplasia) หรือขากรรไกรเจริญเกิน
                กรณีภาวะเจริญผิดปกติ (dysplasia) เช่น ไฟบรัสดิสเพลเซีย (fibrous dysplasia)  เป็นภาวะเจริญเกินชนิดหนึ่งของกระดูกขากรรไกร ที่ทำให้มีการบวมขึ้นอย่างช้าๆที่ขากรรไกร และมีเนื้อเยื่อเกี่ยวพันชนิดเส้นใย (fibrous connective tissue) ปรากฏในกระดูก      <<คลิกกลับตาราง

 << คลิกกลับตาราง

...............................................................................................................................................................................

                11.7.1.4 ภาวะเกิดเนื้องอก (neoplasia) เป็นภาวะที่มีการสร้างหรือเติบโตของเนื้อเยื่อใหม่ที่ผิดปกติเกิดขึ้นในส่วนกะโหลกศีรษะหรือ
ขากรรไกร อาจเป็นได้ทั้งเนื้องอกที่ไม่ร้ายแรง และชนิดร้ายแรง(มะเร็ง) การเกิดเนื้องอกที่ส่วนข้อต่อขากรรไกรจะพบได้น้อยมาก เนื้องอกชนิดที่ไม่ร้ายแรงที่เกิดขึ้น
ได้แก่ osteoma, chondroma, osteoblastoma, benign giant cell tumor, ossifying fibroma, fibrous dysplasia และ myxoma
 มะเร็งที่บริเวณขากรรไกรได้แก่ osteosarcoma, Ewing’s sarcoma, chondrosarcoma, fibrosarcoma, adenocarcinoma มีเพียง
ประมาณร้อยละ  1 ของเนื้องอกร้ายแรงที่มีการแพร่กระจายมายังส่วนขากรรไกรและการแพร่กระจายของเนื้องอกที่มายังข้อต่อขากรรไกรมักพบได้จาก
สแควมัสเซลล์คาร์ซิโนมา (squamous cell carcinoma) ที่ใบหน้าและขากรรไกร   รวมทั้งจากช่องจมูกและคอหอย (nasopharyngeal tumor) 
หรือจากมะเร็งที่ต่อมน้ำลาย     << คลิกกลับตาราง

 << คลิกกลับตาราง

  

...............................................................................................................................................................................

       
11.7.2 แผ่นรองข้อต่อขากรรไกรเคลื่อน (disk derangement disorders)
                พยาธิสภาพของข้อต่อขากรรไกรที่พบได้บ่อยที่สุด คือ แผ่นรองข้อต่อขากรรไกรเคลื่อน หรืออยู่ผิดตำแหน่ง (disk displacement) ทำให้ความสัมพันธ์ระหว่างคอนดายล์ (condyle) และแผ่นรองข้อต่อเสียไป ส่งผลต่อการทำหน้าที่ของข้อต่อขากรรไกร และอาจแสดงออกทางคลินิกได้แตกต่างกัน
                ตำแหน่งของแผ่นรองข้อต่อขากรรไกรที่ผิดปกตินั้นพบว่าส่วนใหญ่จะเคลื่อนไปด้านหน้า (anterior displacement)  หรือเคลื่อนไปด้านหน้าและบิดเข้าด้านใน (anteromedial displacement) ต่อคอนดายล์ แต่ก็สามารถเคลื่อนบิดไปอยู่ทางด้านหลัง (posterior displacement) หรือออกไปข้างนอก  (lateral displacement) ต่อคอนดายล์ก็ได้ แม้ผู้ป่วยจะมีอาการปวดและการเคลื่อนขากรรไกรที่ผิดปกติไปแต่ลักษณะทั้งสองนี้ก็ไม่ใช่ลักษณะจำเพาะของอาการแผ่นรองข้อต่อขากรรไกรเคลื่อน และอาการทางคลินิกก็ไม่สัมพันธ์กับพยาธิสภาพที่เกิดขึ้น ทำให้การวินิจฉัยโดยใช้อาการทางคลินิกทำได้ไม่แม่นยำนัก
                สาเหตุการเกิดความผิดปกติชนิดนี้ไม่ทราบแน่ชัด แต่สันนิษฐานว่าเกิดจากเอ็น (ligament) ยึดแผ่นรองข้อต่อเกิดการฉีกขาด หรือถูกดึงจนเสียคุณสมบัติ ความผิดปกติที่จัดว่าเป็นแผ่นรองข้อต่อขากรรไกรเคลื่อนนั้นแบ่งเป็นสองชนิดใหญ่ๆได้แก่

 ...............................................................................................................................................................................

11.7.2.1 แผ่นรองข้อต่อขากรรไกรเคลื่อนชนิดเข้าที่ได้เอง (TMJ disk displacement with reduction)
                แผ่นรองข้อต่อขากรรไกรเคลื่อนชนิดเข้าที่ได้เอง หรือ disk displacement with reduction (DDR) หมายถึง การที่ความสัมพันธ์ทางโครง
สร้างระหว่างแผ่นรองข้อต่อขากรรไกรกับคอนดายล์เสียไป เนื่องจากตำแหน่งของแผ่นรองข้อต่อผิดไปในขณะที่หุบปาก หรือขณะที่ขากรรไกรอยู่ในตำแหน่งสบสับ
หว่าง  (intercuspal position) และแผ่นรองข้อต่อนี้จะกลับไปอยู่ในตำแหน่งที่ถูกต้องหรือดีขึ้นในขณะอ้าปาก จึงอาจเรียกว่า เป็นการอยู่ผิดตำแหน่ง”ชั่วคราว”
เมื่อเริ่มอ้าปาก ขากรรไกรมีการเคลื่อน พร้อมกับคอนดายล์มีการไถไปด้านหน้า เกิดแรงผลักให้แผ่นรองข้อที่เดิมอยู่ผิดตำแหน่งนั้น ดีดตัวกลับขึ้นมาอยู่ตำแหน่งที่ถูกต้อง
หรือ ทำให้ความสัมพันธ์ระหว่างแผ่นรองข้อต่อกับคอนดายล์ดีขึ้นกลับ และเกิดเสียงดัง “คลิก” (click)  หรือ  “เป๊าะ” (popping) ตรงบริเวณข้อต่อขากรรไกรข้าง
นั้น และผู้ป่วยมักรายงานว่ามีเสียงดังตรงหน้าหู  ขณะหุบปาก มีจังหวะหนึ่งที่แผ่นรองข้อต่อมีการดีดตัวกลับมาอยู่ในตำแหน่งที่ผิดปกติดังเดิม และจะเกิดเสียงดังคลิก
อีกครั้งหนึ่ง เสียงเหล่านี้มีความดัง-เบาได้แตกต่างกันในแต่ละคน ดังนั้นลักษณะเด่นของแผ่นรองข้อต่อขากรรไกรเคลื่อนชนิดเข้าที่ได้เอง คือ มีเสียงทั้งในขณะที่อ้า
และหุบปากก่อนที่ฟันจะสบกัน  ที่เรียกว่า reciprocal clicking อย่างไรก็ตามในผู้ป่วยหลายรายอาจมีเสียงในขณะอ้าหรือหุบอย่างใดอย่างหนึ่ง ร่วมกับการมีเสียง
คลิกในขณะเคลื่อนขากรรไกรไปด้านข้างก็ได้
                การที่ข้อต่อขากรรไกรเคลื่อนอย่างไม่ราบรื่น หรือมีการสะดุดนั้น สันนิษฐานว่าอาจเกิดจากผิวข้อต่อขากรรไกร (articular surface) ไม่เรียบ (irregularity),  มีการยึดติด (adherence) ระหว่างแผ่นรองข้อต่อกับผิวข้อต่อ, มีการเสื่อมของน้ำไขข้อ (synovial fluid),  หรือการทำงานของแผ่นรองข้อต่อและคอนดายล์ไม่สัมพันธ์กันเนื่องจากกล้ามเนื้อขากรรไกรทำงานไม่ปกติ  หรือมีการหดเกร็ง, รวมทั้งแผ่นรองข้อต่อมีการเสียรูปไป (disk deformation)
                ผลการวิจัยที่ผ่านมารวมทั้งผลการศึกษาจากกลุ่มตัวอย่างในประเทศไทย พบว่าหนึ่งในสามของผู้ที่ไม่มีอาการปกติใดๆมีเสียงคลิกที่ข้อต่อขากรรไกร4 การเกิดเสียงคลิกที่ข้อต่อขากรรไกรจึงพบได้บ่อย และอาจเป็นการปรับตัวทางสรีระ (physiologic adaptation) เพื่อให้เกิดความสมดุลของการกระจายแรงที่ข้อต่อขากรรไกร  ไม่จำเป็นว่าจะต้องสัมพันธ์กับพยาธิสภาพที่เกิดขึ้นเสมอ  และผู้ป่วยอาจมีอาการปวดร่วมด้วยหรือไม่ก็ได้ อาการปวดน่าจะเกิดจากมีการบาดเจ็บ จากเกิดการยืดหรือการฉีกขาดของ เอ็นยึดแผ่นรองข้อต่อ และ/หรือ ที่เยื่อหุ้มข้อ  ดังนั้นจึงมีคำแนะนำว่า การเกิดเสียงคลิกที่มีไม่มีอาการผิดปกติอื่นใดร่วมด้วยก็ไม่จำเป็นต้องได้รับการรักษาใดๆ
                ในกรณีที่ความผิดปกตินี้ (แผ่นรองข้อต่อเคลื่อนชนิดเข้าที่ได้เอง) เป็นมากขึ้น หรือเคลื่อนไปจากตำแหน่งเดิมมากขึ้นมักทำให้เกิดอาการแสดงทางคลินิก
มากขึ้น อาจรู้สึกว่าการเคลื่อนที่ของคอนดายล์ในช่วงท้ายของการอ้าปากเป็นไปได้ยากขึ้น เช่น รู้สึกขัดเวลาจะอ้าปากกว้าง เช่น เวลาหาว หรือเริ่มมีอาการติดขัดเวลา
เคี้ยวอาหารแข็งหรือเหนียว คำที่เคยใช้เรียกภาวะผิดปกติของข้อต่อชนิดนี้ได้แก่  internal derangement, anterior disk displacement, reciprocal
disk และ disk-condyle incoordination

TMJ disk displacement with reduction

เกณฑ์การวินิจฉัยแผ่นรองข้อต่อเคลื่อนชนิดเข้าที่ได้เอง

การวินิจฉัยแยกโรค: การผันแปรทางกายวิภาค (anatomic variation), ภาวะข้อต่อเสื่อม (osteoarthritis)
สิ่งสำคัญประการหนึ่งคือ ความผิดปกตินี้ไม่สามารถใช้ภาพถ่ายรังสีช่วยในการวินิจฉัยได้ เพราะความผิดปกติอยู่ที่แผ่นรองข้อต่อ ซึ่งเป็นเนื้อเยื่ออ่อน

 ...............................................................................................................................................................................

             
11.7.2.2 แผ่นรองข้อต่อขากรรไกรเคลื่อนชนิดเข้าที่ได้เองไม่ได้ (TMJ disk displacement without reduction)
                แผ่นรองข้อต่อขากรรไกรเคลื่อนชนิดเข้าที่ได้เองไม่ได้ หรือ disk displacement without reduction (DDWOR) หมายถึง การที่ความสัมพันธ์
ทางโครงสร้างระหว่างแผ่นรองข้อต่อขากรรไกรกับคอนดายล์เสียไป หรือแผ่นรองข้อต่ออยู่ผิดตำแหน่งในขณะหุบปาก และยังคงเป็นเช่นนั้นแม้ในขณะอ้า
ปากหรือเคลื่อนขากรรไกร แผ่นรองข้อต่อจึงอยู่ในตำแหน่งที่ผิดปกติอย่างถาวร จึงเรียก nonreducing or permanently displaced disk บางครั้งก็
อาจเรียกว่า “closed lock” เนื่องจากทำให้อ้าปากไม่ได้กว้าง ความผิดปกติชนิดนี้มักสัมพันธ์กับการเกิดภยันตรายที่ขากรรไกร หรือที่ข้อต่อขากรรไกรโดยตรง
                ในภาวะที่เกิดความผิดปกติอย่างเฉียบพลัน (acute)  อาการจะเกิดขึ้นทันที คืออ้าปากกว้างไม่ได้    (marked limited mouth opening)
เนื่องจากมีการติดขัด (jamming) ซึ่งเกิดตามมาจากการติดของแผ่นรองข้อต่อ (disk adhesion) หรือแผ่นรองข้อต่อเสียรูป (deformation) หรือฝ่อ
(dystrophy) นอกจากนี้ลักษณะทางคลินิกที่มักพบ คือ เมื่ออ้าปากจะมีการเบี่ยงเบน หรือ เบ้ของขากรรไกรล่างไปทางด้านที่มีความผิดปกติ  เยื้องขากรรไกรไปด้าน
ตรงข้ามกับด้านผิดปกติได้น้อย เนื่องจากมักมีการติดของแผ่นรองข้อต่อ  และไม่มีเสียงที่ข้อต่อขากรรไกร  อาการปวดจะรุนแรงขึ้นเมื่อใช้ขากรรไกร หรือเมื่อ
เคลื่อนขยับข้อต่อขากรรไกร

TMJ disk displacement without reduction

เกณฑ์การวินิจฉัยแผ่นรองข้อต่อเคลื่อนชนิดเข้าที่เองไม่ได้ (ชนิดเฉียบพลัน)

นอกเหนือจากเกณฑ์ข้างต้นแล้วอาจพบ

การวินิจฉัยแยกโรค: กล้ามเนื้อหดเกร็งเฉียบพลัน (acute myospasm), เยื่อหุ้มข้อ/เยื่อสร้างไขข้อต่ออักเสบ (acute capsulitis/ synovitis) เมื่อเวลา
ผ่านไปสภาพผิดปกติดังกล่าวจะเปลี่ยนเป็นแบบเรื้อรัง (chronic) โดยผู้ป่วยจะรู้สึกว่าอาการปวดบรรเทาลงมาก จนบางรายแทบไม่มีอาการปวดเลย จากประสบ
การณ์ในคลินิกพบว่า ผู้ป่วยส่วนใหญ่สามารถใช้ขากรรไกรเคี้ยวอาหารตามปกติได้ แต่มักมีอาการปวดเพิ่มขึ้นเมื่อเคี้ยวอาหารแข็ง หรือเหนียว หรือเคี้ยวไม่ได้ ระยะอ้า
ปากจะใกล้เคียงกับระยะอ้าปากปกติ (ส่วนมากประมาณ 40 มิลลิเมตร)  ผู้ป่วยมักให้ประวัติว่า เคยมีเสียงที่ข้อต่อขากรรไกรมาก่อน และ/หรือ เคยอ้าปากได้น้อยมาก่อน
มีบางรายที่อาการเป็นมากขึ้นจนทำให้เห็นการเปลี่ยนแปลงชัดเจนที่กระดูก

เกณฑ์การวินิจฉัยแผ่นรองข้อต่อเคลื่อนชนิดเข้าที่เองไม่ได้ (ชนิดเรื้อรัง)

นอกเหนือจากเกณฑ์ข้างต้นแล้วอาจพบ

การวินิจฉัยแยกโรค
      ภาวะข้อเสื่อม (Osteoarthritis), ข้อต่ออักเสบหลายข้อ (polyarthritis), ภาวะข้อต่อยึดด้วยพังผืด (fibrotic ankylosis), เนื้องอก (neoplasia)
      << คลิกกลับตาราง

                        

...............................................................................................................................................................................

11.7.3 ข้อต่อขากรรไกรเคลื่อน(หลุด) (Temporomandibular joint dislocation)

                ข้อต่อขากรรไกรเคลื่อน(หลุด) หรือที่ผู้ป่วยไทยมักเรียกว่า “กรามค้าง” หรือ “ขากรรไกรค้าง” อาจเรียกอีกอย่างว่า open-lock หรือ luxation  เป็นสภาพ
ที่คอนดายล์เคลื่อนไปอยู่หน้าต่อปุ่มหน้าแอ่งข้อต่อขากรรไกร (articular eminence) และไม่สามารถกลับคืนสู่แอ่งข้อต่อขากรรไกร (temporomandibular
fossa) ได้  อาการทางคลินิกที่เห็นได้ชัด คือผู้ป่วยไม่สามารถหุบปากได้
                ข้อต่อขากรรไกรค้าง อาจเกิดจากการที่ทั้งแผ่นรองข้อต่อและคอนดายล์ เคลื่อนเกินปุ่มหน้าแอ่งข้อต่อขากรรไร หรือ ทั้งแผ่นรองข้อต่อและคอนดายล์เคลื่อน
ไปด้านหน้าเกินขอบเขตการเคลื่อนปกติ  (true hyperextension) หรือแผ่นรองข้อต่อเคลื่อนไปด้านหน้าหรือด้านหลังต่อคอนดายล์ ทำให้เกิดการติดของคอนดายล์
ในขณะเคลื่อนไถ (translation)5

เกณฑ์การวินิจฉัย

นอกเหนือจากเกณฑ์ข้างต้นแล้วอาจพบ
                อาการปวดในขณะที่ขากรรไกรค้าง และมักหลงเหลืออาการปวดอยู่บ้างหลังจากข้อต่อขากรรไกรกลับเข้าที่ได้แล้ว
การวินิจฉัยแยกโรค
                ขากรรไกรหัก (fracture)
                ส่วนคำว่า subluxation หมายถึง การที่ข้อต่อขากรรไกรเคลื่อนไปมากกว่าปุ่มหน้าของแอ่งข้อต่อขากรรไกร แต่สามารถเคลื่อนถอยกลับมาได้ ครั้งก็เรียก hypermobility 5      <<คลิกกลับตาราง

...............................................................................................................................................................................

11.7.4 ความผิดปกติที่เกี่ยวกับการอักเสบของข้อต่อขากรรไกร (Inflammatory disorders)
                ปัญหาการอักเสบที่ข้อต่อขากรรไกร ได้แก่ เยื่อหุ้มข้อต่ออักเสบ (capsulitis), เยื่อสร้างไขข้อต่ออักเสบ (synovitis) และข้อต่ออักเสบหลายข้อ
(polyarthrides) ซึ่งการเกิดข้อต่ออักเสบหลายข้อที่เกี่ยวข้องกับข้อต่อขากรรไกรนั้นพบได้ไม่บ่อย และมักสัมพันธ์กับการเป็นโรคข้อต่างๆ (rheumatologic
disease) ส่วนปัญหาเยื่อหุ้มข้อ / เยื่อสร้างไขข้อต่ออักเสบมักเกิดหลังจากได้รับภยันตราย มีการระคายเคือง หรือการติดเชื้อ และมักเกิดร่วมกับความผิดปกติ
อย่างอื่นของกล้ามเนื้อและข้อต่อขากรรไกร     <<คลิกกลับตาราง

...............................................................................................................................................................................

11.7.4.1 เยื่อหุ้มข้อ / เยื่อสร้างไขข้อต่ออักเสบ (capsulitis/ synovitis)
             เยื่อหุ้มข้ออักเสบ (capsulitis) เป็นการอักเสบของเยื่อหุ้มข้อ (capsule) จากการที่เอ็นหุ้มข้อ (capsular ligament) ได้รับการบาดเจ็บ หรือเกิดข้อเคล็ด  ส่วนกรณีเยื่อสร้างไขข้ออักเสบ (synovitis) อาจเกิดจากภาวะติดเชื้อ หรือการได้รับภยันตราย ที่เรียกว่า sterile inflammation หรือเป็นการตอบสนองทางอิมมูนจากการเกิดการเสื่อมของกระดูกอ่อน (cartilage degeneration) ทำให้เกิดอาการปวด เฉพาะที่ และปวดมากขึ้นเมื่อใช้งาน หรือได้รับแรงกด-ดันไปด้านหลังหรือด้านบน  และมักมีการบวมในข้อต่อ จากการมีของเหลวซึมออกมาสะสมภายในข้อต่อ (effusion) ทำให้ฟันหลังข้างเดียวกับข้อต่อที่มีปัญหา สบกันไม่ได้สนิท
              ในทางคลินิก การแยกภาวะทั้งสองออกจากกันทำได้ยาก ในการวินิจฉัยจึงมักเรียกรวมๆกันไป


เกณฑ์การวินิจฉัย

นอกเหนือจากเกณฑ์ข้างต้นแล้วอาจพบ

การวินิจฉัยแยกโรค
            ข้อต่ออักเสบ (oeteoarthritis),  โรคปวดตามข้อ (polyarthritis), การติดเชื้อในหู (ear infectiojn), เนื้องอก (neoplasia)
           
            นอกจากนี้ยังมีคำว่า เนื้อเยื่อส่วนหลังข้อต่ออักเสบ (retrodiscitis)5 ซึ่งมักมีสาเหตุจากการที่ข้อต่อขากรรไกรภยันตราย เมื่อได้รับแรงกระแทกจาก
ปลายคางมากๆมักทำให้คอนดายล์หัก อย่างไรก็ตามอาจทำให้คอนดายล์กระแทกไปด้านหลัง ทำให้เนื้อเยื่อด้านหลังข้อต่อขากรรไกรมีการอักเสบ บวม การบวมมัก
ดันให้ข้อต่อขากรรไกรเคลื่อนไปด้านหน้า เกิดการสบฟันผิดปกติเฉียบพลัน ฟันหลังข้างนั้นมักสบไม่ลง หากแรงกระแทกมากจนทำให้เกิดภาวะเลือดออกในข้อ
จะนำไปสู่การยึดติด (adhesion) และข้อยึดติด (ankylosis) ตามมา นอกจากนี้การที่แผ่นรองข้อต่อขากรรไกรเคลื่อนไปด้านหน้ามากๆก็อาจทำให้เกิดการ
อักเสบของเนื้อเยื่อส่วนหลังข้อต่อได้เช่นกัน     <<คลิกกลับตาราง

...............................................................................................................................................................................

11.7.4.2 ภาวะข้อต่ออักเสบหลายข้อ (Polyarthritides)
                ข้อต่อขากรรไกรอาจเกิดการอักเสบพร้อมกับข้อต่ออื่นๆอีกหลายข้อ ความผิดปกติเช่นนี้อาจเกิดจาก โรคข้ออักเสบรูห์มาติก (rheumatoid arthritis), โรคข้ออักเสบรูห์มาติกในเด็ก (Juvenile rheumatoid arthritis หรือ Still’s disease), โรคข้ออื่นๆได้แก่ spondyloarthropathies (ankylosing spondylitis, psoriatic arthritis, infectious arthritis, Reiter’s syndrome)  และ โรคเกาต์ เป็นต้น นอกจากนี้ยังรวมโรคที่เกี่ยวข้องกับระบบภูมิคุ้มกัน และโรคของเนื้อเยื่อเกี่ยวพันอื่นๆ เช่น โรคหนังแข็ง (scleroderma), กลุ่มอาการเจอเกร็นส์ (SjÖgen’s syndrome), โรคลูพัสแบบผิวหนังร้อนแดง (lupus erythromatosus)
                ภาวะข้อต่ออักเสบหลายข้อ มีอาการแสดงทางคลินิก คือ อาการปวดในระยะเฉียบพลัน หรือกึ่งเฉียบพลัน (subacute) อาจมีเสียงกรอบแกรบในข้อต่อ อ้าปากได้น้อยเนื่องจากอาการปวด หรือมีการเสื่อมสภาพ (degeneration) ภาพถ่ายรังสีข้อต่อขากรรไกรแสดงถึงการเปลี่ยนแปลงของกระดูกข้อต่อ และหากมีการละลายของคอนดายล์ทั้งสองข้างก็ทำให้เกิดภาวะฟันหน้าสบเปิด (anterior openbite) ผู้ป่วยส่วนใหญ่มีแพทย์ประจำตัวดูแลเรื่องภาวะข้อต่ออักเสบหลายข้ออยู่แล้ว แต่อาจจะส่งปรึกษาทันตแพทย์ในกรณีที่มีอาการที่ข้อต่อขากรรไกรร่วมด้วย การวินิจฉัยที่ดีที่สุดคือการตรวจซีรัม (serology test) <<คลิกกลับตาราง

Rheumatoid arthritis

Rheumatoid arthritis

เกณฑ์การวินิจฉัย
           1.     อาการปวดขณะใช้ขากรรไกร
           2.     กดเจ็บที่ข้อต่อขากรรไกร

นอกเหนือจากเกณฑ์ข้างต้นแล้วอาจพบ

การวินิจฉัยแยกโรค
              ภาวะข้อต่อเสื่อม (osteoarthritis),  เนื้องอก (neoplasia)      <<คลิกกลับตาราง

...............................................................................................................................................................................

11.7.5 ภาวะข้อต่อเสื่อม (osteoarthritis)
                ภาวะข้อต่อขากรรไกรเสื่อมเกิดขึ้นได้เช่นเดียวกับข้อต่อ (synovial joint) ทั่วไป มีทั้งที่เป็นแบบปฐมภูมิ (primary) และทุติยภูมิ (secondary) คำว่า 
arthritis หมายถึง การอักเสบของพื้นผิวข้อต่อ แต่เมื่อใช้คำว่า osteoarthritis จะเรียกว่าภาวะข้อเสื่อม เนื่องจากภาวะข้อเสื่อมไม่ใช่การอักเสบที่แท้จริง แต่พื้นผิว
และกระดูกข้างใต้มีการเสื่อมลง สันนิษฐานว่าน่าจะสัมพันธ์กับการที่ข้อต่อได้รับน้ำหนักมากเกินไปเป็นเวลานานๆ ในขณะที่พื้นผิวกระดูกกำลังมีการเปลี่ยนแปลง
(active)นั้นมักมีอาการปวดร่วมด้วย     <<คลิกกลับตาราง

Osteoarthritis

Flattening

<< คลิกกลับตาราง

...............................................................................................................................................................................

11. 7.5.1 ภาวะข้อเสื่อมแบบปฐมภูมิ แสดงออกโดยการปรากฏการเสื่อมสภาพหรือการสึกของพื้นผิวข้อต่อ (articular surface) และกระดูกข้างใต้
(subchondral bone) มีการปรับรูปใหม่ (remodeling) ภาวะข้อเสื่อมแบบปฐมภูมิมักเกิดร่วมกับเยื่อสร้างไขข้ออักเสบ โดยจะเห็นการเปลี่ยนแปลงดังกล่าว
ในภาพถ่ายรังสีช้ากว่าการเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้นจริง ซึ่งจะเห็นได้ชัดเจนจากการตัดเอาชิ้นเนื้อมาตรวจ (biopsy) หรือจากการใช้กล้องส่องข้อต่อ (arthroscope)
ภาวะข้อต่อเสื่อมแบบปฐมภูมิมักเกิดขึ้นโดยไม่ทราบสาเหตุ อาการปวดและการทำหน้าที่ไม่ปกติของข้อต่อจะเกิดขึ้นมากหรือน้อยสัมพันธ์กับความรุนแรงของการ
อักเสบที่มาร่วมด้วยและความรุนแรงของการเสียรูป (deformity)  การดำเนินของโรคเป็นไปแบบช้าๆ ไม่รุนแรง การตัดสินใจรักษาหรือไม่นั้นจึงขึ้นกับระดับ
ความปวดและการทำหน้าที่ไม่ได้ตามปกติของผู้ป่วยมากกว่า

เกณฑ์การวินิจฉัย
        1.    หาสาเหตุที่ชัดเจนไม่ได้
        2.    อาการปวดขณะขากรรไกรทำหน้าที่

นอกเหนือจากเกณฑ์ข้างต้นแล้วอาจพบ

การวินิจฉัยแยกโรค
              ข้อต่ออักเสบ (inflammation), ข้อต่ออักเสบหลายข้อ (polyarthritis), เนื้องอก (neoplasia)     << คลิกกลับตาราง

...............................................................................................................................................................................

11.7.5.2 ภาวะข้อเสื่อมแบบทุติยภูมิ มีกระบวนการทำลายกระดูกเช่นเดียวกับแบบปฐมภูมิ แต่มักจะทราบสาเหตุของการเกิดการเปลี่ยนแปลงเหล่านี้ ได้แก่ การได้รับภยันตรายต่อข้อต่อขากรรไกร การติดเชื้อ การมีประวัติข้ออักเสบทั้งระบบ การมีแผ่นรองข้อต่อเคลื่อน ดังนั้นการรู้ว่าผู้ป่วยมีภาวะข้อเสื่อมแบบทุติยภูมิ ทันตแพทย์จึงควรให้การรักษาไปถึงปัญหาที่เกิดก่อนหน้านี้ด้วย

เกณฑ์การวินิจฉัย
1.    มีเหตุการณ์ หรือโรคที่เกิดร่วมกับภาวะข้อเสื่อม
2.     อาการปวดขณะขากรรไกรทำหน้าที่

นอกเหนือจากเกณฑ์ข้างต้นแล้วอาจพบ

การวินิจฉัยแยกโรค
              เยื่อหุ้มข้อ / เยื่อสร้างไขข้อข้อต่ออักเสบ (capsulitis/ synovitis), ข้อต่ออักเสบหลายข้อ (polyarthritis), เนื้องอก (neoplasia)

              ส่วนคำว่า osteoarthrosis ใช้ในกรณีที่ปรากฏให้เห็นร่องรอยของการเปลี่ยนแปลง แต่แท้จริงกระบวนการเปลี่ยนแปลงนั้นหยุดลงแล้ว (inactive) เนื่องจากสามารถปรับตัวให้สมดุลกับแรงที่มากระทำ ความผิดปกติพวกนี้ไม่ทำให้เกิดอาการทางคลินิก แต่มักตรวจพบโดยบังเอิญในภาพถ่ายรังสี5
          ภาวะข้อต่อเสื่อมที่ไม่ทราบสาเหตุอีกประการคือ ภาวะคอนดายล์ละลาย (condylysis) มักเกิดขึ้นเอง พบมากในกลุ่มวัยรุ่นผู้หญิง(ในประเทศตะวันตก) ทั้งๆที่ก่อนหน้านี้ก็มีการเจริญของคอนดายล์ปกติ แต่เมื่อเกิดการละลายของคอนดายล์ขึ้น คอนดายล์จะเล็กลงเรื่อยๆ จนอาจหายไป อาการแสดงที่ปรากฏทางคลินิกคือ มีฟันหน้าสบเปิด (anterior openbite) และฟันกรามมีรอยสึกมาก โดยไม่สัมพันธ์กับผลการตรวจซีรัม     << คลิกกลับตาราง

...............................................................................................................................................................................

11.7.6 ภาวะข้อต่อยึด (ankylosis)
          ภาวะข้อต่อยึด หมายถึง การที่ข้อต่อขากรรไกรไม่สามารถเคลื่อนขยับได้มาก เนื่องจากมีพังผืด  (fibrous ankylosis) หรือกระดูกที่เชื่อมต่อกัน (bony ankylosis) ระหว่างคอนดายล์ กับแอ่งข้อต่อขากรรไกร ภาวะข้อต่อยึดมักเป็นผลระยะยาว หลังจากเกิดภยันตรายที่ข้อต่อ หรือมีกระดูกข้อต่อหัก  มักไม่มีอาการปวดร่วมด้วย โดยเฉพาะกรณีภาวะข้อต่อยึดที่เกิดจากเซลล์กระดูกที่เพิ่มจำนวนจนมาเชื่อมต่อกัน จะทำให้ข้อต่อข้างนั้นขยับแทบไม่ได้ หรือไม่ได้ สังเกตเห็นได้ชัดจากภาพถ่ายรังสี
              นอกจากการอ้าปากได้น้อยแล้ว การเคลื่อนขากรรไกรไปด้านตรงข้ามก็ทำได้น้อย และมักมีการอ้าปากเบ้ไปด้านที่มีปัญหา เกณฑ์การวินิจฉัย
ภาวะข้อต่อยึดจากพังผืด

<< คลิกกลับตาราง

เกณฑ์การวินิจฉัยภาวะข้อต่อยึดจากกระดูก

การวินิจฉัยแยกโรค
                กล้ามเนื้อหดรั้ง (muscular contracture),  แผ่นรองข้อต่อเคลื่อนชนิดเข้าที่เองไม่ได้ (disk displacement without reduction)  
               << คลิกกลับตาราง

...............................................................................................................................................................................

11.7.7 กระดูกข้อต่อหัก (fracture)
            ส่วนที่มักเกิดขึ้นคือบริเวณส่วนยื่นคอนดายล์ (condylar process)  มักเกิดจากการได้รับภยันตรายที่บริเวณศีรษะและใบหน้า                 ภยันตรายที่ใบหน้าอาจทำให้เกิดการแตกหักของกระดูก ข้อต่อเคลื่อน พื้นผิวข้อต่อ / เอ็นยึดข้อต่อ / /แผ่นรองข้อต่อฉีกขาด ฟกช้ำ อาจมีหรือไม่มีเลือดออก
                ผลที่ตามมาคือ ข้อยึด การสบฟันผิดปกติปกติ ภาวะข้อเสื่อม

                นอกจากนี้ ยังมีการใช้คำว่า deviation in form  ซึ่งหมายถึง การที่ข้อต่อขากรรไกรมีการเปลี่ยนแปลงรูปร่างเพื่อปรับตัวให้เหมาะกับแรงที่มากระทำ
อาจทำให้ผิวข้อต่อขากรรไกรมีการเปลี่ยนแปลง หรือไม่เรียบ และทำให้กลไกการทำงานของข้อต่อไม่เหมือนปกติหรือมีการติดขัดไปบ้าง  โดยไม่มีอาการเจ็บปวด
อาการแสดงทางคลินิกที่มักเกิดขึ้น คือมีเสียงที่ข้อต่อขากรรไกรในขณะเคลื่อนขากรรไกรโดยไม่มีอาการเจ็บปวด และเสียงนี้จะเกิดในตำแหน่งเดียวกันทั้งในขณะ
อ้าและหุบปาก ส่วนภาพถ่ายรังสีอาจพบว่าข้อต่อขากรรไกรมีรูปร่างผิดไปจากที่ควรเป็น หรือมีการเปลี่ยนแปลงของโครงสร้างกระดูกเล็กน้อย ล่าสุดการเปลี่ยนแปลง
ประเภทนี้ไม่ได้ถูกจัดจำแนกในประเภทของ TMD (AAOP 1996) <<คลิกกลับตาราง

<< คลิกกลับตาราง

...............................................................................................................................................................................

11.8.1 ภาวะปวดไมโอแฟสเชียล (myofacial pain)

Trigger points : Masseter muscle	Trigger points : Temporalis muscle
Trigger points : Medial pterygoid muscle	Trigger points : Lateral pterygoid muscle

                ภาวะปวดไมโอแฟสเชียล แสดงออกโดยมีอาการปวดตื้อๆ (dull) เป็นบริเวณ มีจุดกระตุ้นปวด (trigger point) ในกล้ามเนื้อ เอ็นยึดกล้ามเนื้อ หรือพังผืด
เมื่อกดที่จุดกระตุ้นปวดอาจทำให้เกิดอาการปวดต่างที่ (referred pain) หรือปวดร้าวไปยังบริเวณอื่นๆ หรือทำให้มีอาการปวดเกิดขึ้นเองโดยอัตโนมัติ เนื่องจาก
อาการปวดต่างที่อาจปรากฏด้วยอาการปวดศีรษะ ทำให้ต้องวิเคราะห์แยกโรคให้ดี เมื่อคลายจุดกระตุ้นปวดด้วยการฉีดยาชา ใช้น้ำแข็ง หรือสเปรย์เย็น
(vapocoolant spray) แล้วตามด้วยการยืดกล้ามเนื้อหรือการกระตุ้นเส้นประสาทด้วยกระแสไฟอ่อนๆผ่านทางผิวหนัง (transcutaneous nerve
stimulation หรือ TENS) มากระตุ้น มักทำให้อาการปวดบรรเทาลงเป็นบริเวณกว้าง กลไกของการปวดไมโอแฟสเชียลยังไม่กระจ่างชัด

เกณฑ์การวินิจฉัย

1. ปวดตื้อๆ (dull, aching pain) เป็นบริเวณ หากเป็นที่กล้ามเนื้อขากรรไกร อาการปวดจะมากขึ้นเมื่อใช้ขากรรไกร
2. จุดกระตุ้นปวดมักพบตำแหน่งที่เป็นแถบตึงแน่น (taut band) ในกล้ามเนื้อ เอ็นยึดกล้ามเนื้อหรือพังผืดเมื่อกดที่จุดกระตุ้นปวดมักทำให้เกิดอาการปวดต่างที่ หรืออาการปวดร้าวไปยังที่อื่นอย่างมีแบบแผน (pattern of pain referral)
3. เมื่อใช้สเปรย์เย็น (vapocoolant spray) หรือยาชา ฉีดเข้าที่จุดกระตุ้นปวด และยืดกล้ามเนื้อ (stretching) มักทำให้อาการปวดลดลงได้มากกว่าครึ่ง

นอกจากเกณฑ์ข้างต้นอาจมีสิ่งต่อไปนี้ร่วมด้วย

1. รู้สึกกล้ามเนื้อแข็ง (stiffness)
2. รู้สึกฟันสบกันผิดปกติ แต่ตรวจไม่พบทางคลินิก
3. มีอาการของหู  ปวดฟัน
4. เมื่อมีปัญหาที่กล้ามเนื้อบดเคี้ยว มักทำให้อ้าปากได้น้อยลง แต่เมื่อยืดกล้ามเนื้อโดยพยายามถ่างปากออก (passive stretch) ระยะอ้าปากจะกว้างขึ้น
   ได้มากกว่า 4 มิลลิเมตร
5. บริเวณที่มีอาการปวดต่างที่มักมีภาวะรู้สึกปวดมากกว่าปกติ (hyperalgesia)

การวินิจฉัยแยกโรค
             ภาวะข้อเสื่อม (osteoarthritis), กล้ามเนื้ออักเสบ (myositis), อาการปวดกล้ามเนื้อเฉพาะที่ ที่ไม่เข้ากลุ่มใด (local myalgia-unclassified) ,เนื้องอก (neoplasia) และ ไฟโบรไมอัลเจีย (fibromyalgia)       << คลิกกลับตาราง

...............................................................................................................................................................................

11.8.2 กล้ามเนื้ออักเสบ (Myositis)  
                กล้ามเนื้ออักเสบ แสดงออกด้วยลักษณะทางคลินิกเช่นเดียวกับการมีเนื้อเยื่อทั่วไปอักเสบ คือ มีอาการปวดเฉียบพลันและปวดคงที่ (constant) บวม แดง ร้อนทั่วมัดกล้ามเนื้อ ในขณะที่มีการอักเสบ มีสารเคมีที่ผลิตขึ้นเพื่อตอบสนองต่อเนื้อเยื่อที่ถูกทำลาย การตรวจทางห้องปฏิบัติการจึงมักพบมีเอนไซม์ในซีรัมสูงขึ้น กล้ามเนื้อมักเกิดการอักเสบจากการได้รับภยันตรายบาดเจ็บ หรือการติดเชื้อ ผู้ป่วยที่มีกล้ามเนื้อบดเคี้ยวอักเสบมักเคลื่อนขากรรไกรได้น้อย อาจมีการสร้างกระดูกขึ้นในกล้ามเนื้อ ที่เรียกว่า  myositis ossificans และหากการอักเสบเกิดขึ้นในส่วนเอ็นยึดกล้ามเนื้อ ก็เรียก ภาวะเอ็นยึดกล้ามเนื้ออักเสบ (tendonitis / tendomyositis) ในการวินิจฉัยจึงแนะนำให้ซักประวัติผู้ป่วยให้ละเอียด อาจพบประวัติการได้รับภยันตราย และ/หรือการติดเชื้อที่กล้ามเนื้อมาก่อน

เกณฑ์การวินิจฉัย

1. อาการปวดมักเกิดขึ้นอย่างต่อเนื่อง อยู่ในบริเวณของมัดกล้ามเนื้อ หลังจากที่กล้ามเนื้อได้รับการบาดเจ็บหรือเกิดการติดเชื้อ
2.  มีอาการกดเจ็บทั่วมัดกล้ามเนื้อ
3. เมื่อกล้ามเนื้อบดเคี้ยวอักเสบ อาการปวดจะเพิ่มขึ้นมากขณะเคลื่อนขยับขากรรไกร
4. ความจำกัดในการเคลื่อนขากรรไกรมีตั้งแต่ระดับปานกลางถึงรุนแรง เนื่องจากอาการปวดและบวม

การวินิจฉัยแยกโรค
          ภาวะปวดกล้ามเนื้อเฉพาะที่ (local myalgia-unclassified), ภาวะปวดไมโอแฟสเชียล (myofascial pain)
          นอกจากนี้มีคำว่า กล้ามเนื้อระบมหลังใช้งาน (delayed-onset muscle soreness) ซึ่งหมายถึง อาการปวดที่เกิดขึ้นหลังจากการใช้กล้ามเนื้ออย่างหนัก หรือหักโหม (unaccustomed overuse) มาประมาณ 1-2 วัน บางครั้งเรียก postexercise muscle soreness กรณีเช่นนี้ มีอาการปวดเกิดขึ้นก็จริง แต่ไม่เกิดกระบวนการอักเสบเช่นเดียวกับการอักเสบโดยทั่วไป คือ ไม่บวม ไม่มีคลื่นไฟฟ้าที่เพิ่มขึ้น หรือเกิดจุดกระตุ้นปวด หรือมีอาการปวดต่างที่  คาดว่าเป็นการระบมในเนื้อเยื่อที่อยู่ระหว่างเซลล์กล้ามเนื้อ มากกว่า ปัจจุบันให้จัด ภาวะกล้ามเนื้อระบมหลังใช้งานอยู่ในกลุ่มภาวะปวดกล้ามเนื้อเฉพาะที่ ชนิดไม่เข้ากลุ่มใด (local myalgia-unclassified)       << คลิกกลับตาราง

...............................................................................................................................................................................

11.8.3 ภาวะกล้ามเนื้อหดเกร็ง (Myospasm)
                ภาวะกล้ามเนื้อหดเกร็ง อาจเรียกว่า acute trismus หรือ cramp   เป็นความผิดปกติของกล้ามเนื้อ ที่เกิดขึ้นอย่างเฉียบพลัน  โดยกล้ามเนื้อมีการหดตัวอย่างต่อเนื่องขึ้นมาเองในทันทีทันใด ที่เรียก fasciculation  ทำให้มีการจำกัดการเคลื่อนที่อย่างมากและมีอาการปวด   เมื่อใช้เข็ม (needle) หรือลวดขนาดเล็ก (fine wire)  ตรวจวัดคลื่นไฟฟ้ากล้ามเนื้อ (EMG)  พบการหดตัวอย่างต่อเนื่องของกล้ามเนื้อที่เกิดขึ้นเอง แม้ในขณะพัก ภาวะกล้ามเนื้อบดเคี้ยวหดเกร็งนี้พบไม่บ่อย

เกณฑ์การวินิจฉัย

1. มีอาการปวดเกิดขึ้นอย่างเฉียบพลันทั้งในขณะพักและขณะใช้ขากรรไกร
2. กล้ามเนื้อมีการหดตัวเองอย่างต่อเนื่อง ทำให้เคลื่อนขากรรไกรได้น้อย
3. หากกล้ามเนื้อขากรรไกรเกิดภาวะหดเกร็ง จะทำให้มีความจำกัดในการใช้ขากรรไกร
4. คลื่นไฟฟ้ากล้ามเนื้อเพิ่มขึ้นกว่าในขณะพักมาก

การวินิจฉัยแยกโรค
        กล้ามเนื้ออักเสบ    (myositis), ภาวะปวดกล้ามเนื้อเฉพาะที่ ชนิดไม่เข้ากลุ่มใด (Local myalgia-unclassified), เนื้องอก (neoplasia)
        << คลิกกลับตาราง

...............................................................................................................................................................................

11.8.4 ภาวะปวดกล้ามเนื้อเฉพาะที่ ชนิดไม่เข้ากลุ่มใด (Local myalgia unclassified)
                ภาวะผิดปกติของกล้ามเนื้อเฉพาะที่ ที่มีลักษณะไม่ชัดเจน และไม่สามารถจำแนกเข้ากับความผิดปกติของกล้ามเนื้อที่กล่าวมาในตอนต้นได้ ให้เรียกรวมๆกันว่า
ภาวะปวดกล้ามเนื้อเฉพาะที่ ชนิดไม่เข้ากลุ่มใด โดยไม่สามารถที่จะบอกสาเหตุ หรือลักษณะจำเพาะได้  ความผิดปกติของกล้ามเนื้อเหล่านี้ รวมถึง อาการปวดกล้ามเนื้อ
จากการขาดเลือด (muscle pain secondary to ischemia), จากการนอนกัดฟัน (bruxism), จากการล้า (fatigue), จากการเปลี่ยนแปลงระดับเมตาบอลึซึม
(metabolic alteration), จากการที่กล้ามเนื้อระบมหลังใช้งาน (delayed onset muscle soreness), จากการเกร็งของกล้ามเนื้อเพื่อป้องกันตนเอง
(protective splinting หรือ co-contraction) เช่น เพื่อหลีกเลี่ยงความเจ็บปวดจากการทำหน้าที่ที่ผิดปกติ เช่น จากแผ่นรองข้อต่อเคลื่อน หรือจากภยันตรายจาก
ภายนอก จากการผ่าตัด หรือการบาดเจ็บเฉพาะที่  ปัจจุบันยังไม่มีเกณฑ์ใดที่จะใช้แยกความผิดปกติจากเหตุดังกล่าวข้างต้นออกจากกัน      << คลิกกลับตาราง

...............................................................................................................................................................................

11.8.5 ภาวะกล้ามเนื้อหดรั้ง (Myofibrotic Contracture)

                ภาวะกล้ามเนื้อหดรั้ง หมายถึง การที่กล้ามเนื้อมีพังผืดเกิดขึ้น อาจเกิดขึ้นในส่วนเอ็น หรือที่ใยกล้ามเนื้อเอง ทำให้เกิดการต้านทานแรงกระทำเพื่อยืดกล้ามเนื้อออก (passive stretch) สมัยก่อนเรียกว่า chronic trismus, muscle fibrosis, หรือ muscle scarring ภาวะกล้ามเนื้อหดรั้งมักไม่ทำให้เกิดอาการปวด และทำให้เคลื่อนขากรรไกรได้น้อยลง (hypomobility) ยกเว้นกรณีที่พยายามยืดกล้ามเนื้อออกไปมากๆ มักเป็นผลตามจากการได้รับภยันตราย หรือ การติดเชื้อ หรือเกิดหลังจากที่พยายามจำกัดการอ้าปากด้วยการยึดการสบฟันไว้ (interocclusal fixation) ไว้นานๆ ความผิดปกติชนิดนี้จัดเป็นภาวะผิดปกติเรื้อรัง

เกณฑ์การวินิจฉัย

1. เคลื่อนขากรรไกรได้น้อย
2. ไม่สามารถใช้แรงยืดกล้ามเนื้อที่หดรั้งนี้ เพื่อให้อ้าปากกว้างขึ้นได้ ที่เรียกว่า hard end-feel
3. ไม่ปวด หรือปวดน้อย เว้นเสียแต่กล้ามเนื้อจะถูกยืดออกไปมากๆ

การวินิจฉัยแยกโรค
             ภาวะข้อต่อยึด (ankylosis), ภาวะคอโรนอยด์โตเกิน (coronoid hypertrophy)       << คลิกกลับตาราง

...............................................................................................................................................................................

11.8.6 เนื้องอกกล้ามเนื้อบดเคี้ยว (masticatory muscle neoplasia)
                เนื้องอกกล้ามเนื้อ (masticatory muscle neoplasia) คือ การที่เนื้อเยื่อกล้ามเนื้อมีการเติบโตขึ้นมาใหม่อย่างผิดปกติ หรือควบคุมไม่ได้ อาจเป็นชนิดเนื้องอกร้ายแรง (malignant) หรือไม่ร้ายแรง (benign) อาจมีอาการปวดร่วมด้วยหรือไม่ก็ได้ ตัวอย่าง เนื้องอกกล้ามเนื้อ ได้แก่ มิกโซมา (myxoma) กรณีที่สงสัย ควรส่งตรวจเพื่อให้แน่ใจ โดยใช้ภาพถ่ายเนื้อเยื่ออ่อน (soft tissue imaging) หรือใช้การตัดเนื้อเยื่อออกมาตรวจ       << คลิกกลับตาราง

...............................................................................................................................................................................