บทนำ ....................
          การดูแลผู้ป่วยที่มีปัญหาปวดช่องปาก-ใบหน้า (orofacial pain) ให้ประสบความสำเร็จและมีประสิทธิภาพนั้น สิ่งสำคัญประการแรก คือ ทันตแพทย์
ต้องค้นหาสาเหตุการปวด, ให้การวินิจฉัยที่ถูกต้อง และวางแผนการรักษาให้เหมาะสมกับผลการวินิจฉัย และเหมาะสมกับสภาพผู้ป่วยทั้งทางกาย
จิตและสังคม การที่จะได้มาซึ่งการวินิจฉัยโรคที่ถูกต้องนั้น ทันตแพทย์ต้องนำข้อมูลที่ได้จากการอาการสำคัญที่ผู้ป่วยมาพบ (chief complaints),
จากการซักประวัติ (history taking), การตรวจทางคลินิก (clinical examination) และผลการตรวจเพิ่มเติมหรือการทดสอบต่างๆ (diagnostic tests)
มาประมวลเข้าด้วยกัน

 กระบวนการวินิจฉัยอาการปวดบริเวณช่องปาก-ใบหน้า    ( OFP Contents )
         อาการปวดบริเวณช่องปาก-ใบหน้าอาจมีเหตุจากอวัยวะต่างๆได้มากมาย ได้แก่ ความผิดปกติที่เกิดในกะโหลกศีรษะ (intracranial disorders),
ความผิดปกติของระบบประสาทควบคุมหลอดเลือด (neurovascular disorders), ความผิดปกติของระบบประสาท (neurogenic pain
disorders), ความผิดปกติต่างๆในช่องปาก (intraoral pain disorders), ความผิดปกติของกล้ามเนื้อ / ข้อต่อขากรรไกร (temporomandibular
disorders) และความผิดปกติของอวัยวะอื่นๆที่ใกล้เคียง (disorders of associated structures) เช่น ตา หู คอ จมูก หรือความผิดปกติจากปัญหา
ทางจิต (mental disorders) (slide orofacial pain classification) เนื่องจากโรค / ความผิดปกติต่างๆที่เกิดขึ้นบริเวณช่องปาก-ใบหน้า
ทำให้เกิดอาการปวดในลักษณะที่คล้ายคลึงกัน ดังนั้นเมื่อผู้ป่วยปวดมาพบทันตแพทย์ ทันตแพทย์จึงควรพิจารณาถึงอาการปวดอันเนื่องมากจากเหตุอื่นๆด้วย
ส่วน introแพทย์เองเมื่อประเมินผู้ป่วยปวด ก็ควรพิจารณาอาการปวดที่มีเหตุจากฟัน (odontogenic pain) และ TMD ในการวินิจฉัยแยกโรคด้วยเช่นกัน
การจะวิเคราะห์แยกได้ว่าผู้ป่วยมีปัญหาจากเหตุใดทันตแพทย์ต้องมีความรู้เกี่ยวกับความผิดปกติเหล่านี้ซึ่งจะได้กล่าวต่อไปพอสังเขป โดยให้สงสัยความ
ผิดปกติที่จะทำให้เป็นอันตรายแก่ชีวิตก่อนซึ่งอาจเป็นเหตุผิดปกติภายในหรือนอกกะโหลกศีรษะ หลังจากนั้นจึงคิดไปที่เหตุอย่างอื่นว่าอาการปวดมาจากที่ใด
ได้อีกโดยพิจารณาอาการและอาการแสดงของผู้ป่วย เทียบกับเกณฑ์ในการวินิจฉัยความผิดปกติของอวัยวะต่างๆ และพยายามจำแนกให้ได้ว่าอาการปวดนั้น
มีสาเหตุจากอวัยวะส่วนใดพึงจำไว้ว่าการวินิจฉัยที่ไม่ถูกต้องจะนำมาซึ่งความล้มเหลวในการรักษาในอนาคต     
ความยากในการวินิจฉัยอาการปวดบริเวณช่องปาก-ใบหน้า
      การวินิจฉัยอาการปวดบริเวณช่องปาก-ใบหน้ามีความยากอยู่พอสมควรอันเนื่องจากเหตุต่อไปนี้
1.       ความสัมพันธ์อันซับซ้อนระหว่างกายกับจิต ผู้ป่วยที่มีปัญหาปวดหรือเจ็บป่วยทางกายมักมีสภาพจิตใจที่ไม่ปกติ หรืออาจมีปัญหาทางจิตใจเกิดขึ้น
ทำนองเดียวกันผู้ป่วยที่มีปัญหาทางจิตโดยตรงก็อาจมีอาการปวดทางกายร่วมด้วย ดังนั้นปัญหาทางจิตใจและปัญหาทางกายมักเป็นของที่เกิดขึ้น
ควบคู่กัน บางครั้งแยกได้ยากว่าอาการปวดเป็นเหตุให้เกิดหรือเป็นผลจากความผิดปกติทางจิตใจ
2.       ผู้ป่วยรายหนึ่งอาจมีปัญหาทางกายหลายอย่างร่วมกัน ผลการวินิจฉัยจึงจำเป็นต้องมีหลายอย่างตามจำนวนโรคหรือความผิดปกติที่เกิดขึ้น
3.       อาการปวดที่ผู้ป่วยรายงาน หรือคิดว่าเป็นตำแหน่งที่ตนเองปวดนั้น แท้จริงอาจไม่ใช่ตำแหน่งที่เป็นต้นเหตุของอาการปวด หรือมีความผิดปกติ
เนื่องจากอาการปวดบริเวณช่องปาก-ใบหน้ามักทำให้เกิดอาการปวดต่างที่ (referred pain) ขึ้นได้
4.       ไม่ว่าเกิดความผิดปกติที่บริเวณใดของช่องปาก-ใบหน้าก็มักทำให้เกิดอาการปวด หรือมีลักษณะการแสดงทางคลินิกที่คล้ายคลึงกันทำให้การ
วินิจฉัยแยกค่อนข้างลำบากอย่างไรก็ตามแม้ทันตแพทย์อาจจะสามารถให้การวินิจฉัยปัญหาปวดช่องปาก-ใบหน้า หรือแม้แต่ TMD ที่ง่าย ๆ ได้
แต่ในกรณีที่ผู้ป่วยมีปัญหาปวดเรื้อรัง (chronic pain) จำเป็นต้องอาศัยความร่วมมือจากหลายฝ่ายทำงานร่วมกันเป็นทีม
     

Orofacial Pain Pathways
            เส้นประสาทสำคัญที่รับความรู้สึกส่วนใหญ่ ในบริเวณ ใบหน้า-ช่องปาก  ได้แก่ เส้นประสาทสมองคู่ที่ 5 (The Trigemmal nerve) ซึ่งรับความรู้สึก
จากผิวหนัง corneas , เยื่อบุช่องปาก เยื่อบุโพรงจมูก ฟัน ลิ้น กล้ามเนื้อบดเคี้ยว และเยื้อหุ้มสมอง
            เมื่อมีสิ่งเร้ากระตุ้นที่เป็น  noxions stimuli กระแสประสาทจะถูกนำโดยเส้นใยประสาทที่เป็น  primary afferent neuron  หรือ first order
neuron เข้าไปใน  brain stem  ในส่วนของ pon ‘s  โดยไป synapse ใน Trigemenal spinal nucleus  ซึ่งมีโครงสร้างคล้ายคลึงกับส่วน  
dorsal horn ของ spinal cord Trigeminal nucleus ประกอบไปด้วย

  1. The main sensory nucleus  อยู่ด้านบนสุด จะรับความรู้สึกส่วนใหญ่จาก periodontal  และบางส่วนของ pulpal afferents
  2. The spinal treat of the trigeminal  nucleus  แบ่งออกเป็น 3 ส่วนได้แก่
    1. The subnucleus oralis
    2. The subnucleus interpolaris
    3. The subnucleus caudalis

             Tooth pulp afferents  จะผ่านไปยัง nucleus ทั้ง 3 ส่วน ข้ามไป brain stem  อีกซีกหนึ่งทาง anterolateral spinothalamic
pathway  จะส่งผลต่อกระแสประสาทไปยัง higher center  การส่งต่อนี้อาจมี third order nucleus หรือ  neuron  ลำดับต่อ ๆ ไปเกี่ยวข้องด้วย
ขณะที่มีการส่งต่อกระแสประสาท จะมีส่วนที่ผ่าน Medulla  ในส่วนที่เรียกว่า relicular formation  reticular fornation  นี้มีบทบาทสำคัญในการ
ควบคุมและคัดกรองกระแสประสาทซึ่งอาจไปในทางกระตุ้นให้ กระแสประสาทมีมากขึ้น หรือ อาจเป็นการยั้บยั้งก็ได้ หลังจากกระแสประสาทผ่านreticular
formation  แล้วก็จะผ่านไปยัง  thalamus และ  cortex ต่อไป

Pain referal
            การส่งต่อความเจ็บปวด เป็นสิ่งที่พบได้บ่อยในอวัยวะที่อยู่บริเวณ ใบหน้า , ช่องปาก ซึ่งอาจทำให้ เกิดความสับสนในการให้การวินิจฉัย
จนนำไปสู่การรักษาที่ไม่ถูกต้อง ดังนั้นทันตแพทย์ควรที่จะสามารถแยกตำแหน่งที่เป็นสาเหตุของความปวด (source of pain) ออกจากตำแหน่งที่
ผู้ป่วยรู้สึกปวดได้ ถ้าตำแหน่งทั้งสองตำแหน่งเดียวกัน และเรียกอาการปวดนั้นว่าเป็น  primary pain (site of pain) ถ้าทั้งสองตำแหน่งอยู่ที่ต่างกัน
จะเรียกว่า  heterotropic pain  อาการปวดต่างที่กันชนิดหนึ่งเรียกว่า referred pain  ตำแหน่งที่มี referred pain  ไม่ใช่ตำแหน่งที่ต้องการการรักษา
แต่จะต้องหาต้นตอของความเจ็บปวดนั้น  ทันตแพทย์จึงจำเป็นต้องแยก primary pain  และ  referred pain  ออกจากกันให้ได้
            มีผู้ตั้งทฤษฎีมาใช้อธิบายการส่งต่อความเจ็บปวด และทฤษฎีที่ได้รับความนิยมมากที่สุดคือ  ทฤษฎี  convergence ซึ่งอธิบายว่ามีการรวมกัน
ของกระแสประสาทจาก primary nuron ที่นำความรู้สึกจากที่ต่างกัน การรวมกันนี้พบได้ในอวัยวะที่เกิดจากอวัยวะส่วนที่อยู่ลึก ได้มากกว่าอวัยวะ
ส่วนผิวนอก
            ในส่วนของ  Trigeminal spinal tract nucleus  นั้น นอกจากรับความรู้สึกจาก Trigminal nerve  แล้วยังมีความรู้สึกจากเส้นประสาทคู่ที่  VII ,
IX , X และ upper cervical nerve  ที่การรวมกันของกระแสประสาทอีกด้วย
            การรวมกันของกระแสประสาทจาก Trigeminal nerve และ  upper cervical nerve จะสามารถใช้อธิบายการประสานที่ส่งต่อมาจากบริเวณ คอ
ไปยังบริเวณที่เลี้ยง โดย Trigeminal  nerve ได้
            ในบริเวณที่เกิด referred pain  อาจมีการเกิด การเพิ่มความไวต่อสิ่งกระตุ้นในบริเวณที่มีอาการปวด(hyperalgesia) ได้ด้วย
            นอกจากนั้นยังอาจก่อให้เกิด  muscle splinting  หรือ co-contraction  ในบริเวณที่มีอาการปวดได้